Um mesmo resultado de troponina alta no sangue pode significar um infarto ou uma entre mais de uma dezena de outras condições que nada têm a ver com entupimento de artéria. É em torno dessa distinção que as principais sociedades de cardiologia do mundo reorganizaram a forma de definir e classificar o infarto do miocárdio.
G1
Um mesmo resultado de troponina alta no sangue pode significar um infarto ou uma entre mais de uma dezena de outras condições que nada têm a ver com entupimento de artéria. É em torno dessa distinção que as principais sociedades de cardiologia do mundo reorganizaram a forma de definir e classificar o infarto do miocárdio.
A mudança está na 5ª Definição Universal de Infarto do Miocárdio, publicada nesta sexta-feira (28) no periódico European Heart Journal. O documento aposenta a classificação que separava os casos em tipos 1, 2, 3, 4 e 5 e passa a agrupá-los conforme o mecanismo que desencadeou a lesão no coração.
- O infarto primário nasce de uma alteração aguda da própria artéria coronária.
- O secundário ocorre quando outra doença desequilibra a relação entre oxigênio que chega ao coração e o que ele precisa.
- O relacionado a procedimento aparece como complicação de uma intervenção cardíaca.
- O antigo tipo 3 deixa de existir.
- A troponina alta sozinha não define infarto; é preciso haver isquemia.
De cinco, três
Os casos passam a ser distribuídos em três grandes grupos, definidos pela origem do problema. O infarto primário nasce em uma alteração aguda da própria artéria coronária. O secundário aparece quando outra doença desequilibra a relação entre o oxigênio que chega ao coração e o de que ele precisa. E o relacionado a procedimento surge como complicação de uma intervenção cardíaca.
Antes, cada infarto ganhava um número conforme o mecanismo e o contexto do evento, mas algumas dessas gavetas juntavam situações muito diferentes. O antigo tipo 2 abrigava tanto problemas agudos da própria coronária como dissecção, embolia ou vasoespasmo quanto quadros em que outra doença fazia o coração receber menos oxigênio do que precisava.
Infarto primário: o problema começa na artéria
O infarto primário se dá quando há uma alteração aguda na circulação coronariana o conjunto de artérias que leva sangue ao músculo do coração. A causa mais comum continua sendo a aterotrombose: uma placa de aterosclerose na parede do vaso se rompe ou sofre erosão, favorece a formação de um coágulo e esse coágulo reduz ou interrompe o fluxo de sangue.
Agora a categoria reúne também outros mecanismos agudos das coronárias, como a dissecção espontânea da artéria, a embolia, o vasoespasmo, a reestenose ou trombose de stent em certas situações e a falha de enxerto quando ocorre mais de 30 dias após a revascularização.
Infarto secundário: outra doença sufoca o coração
No infarto secundário, não é preciso haver uma obstrução aguda da artéria por um coágulo. O que ocorre é um descompasso: outra condição faz o oxigênio que chega ao coração ficar aquém do que o órgão precisa naquele momento.
A oferta pode cair numa anemia importante, numa baixa oxigenação do sangue ou numa pressão muito baixa ou a demanda pode disparar, como em certas taquicardias e na hipertensão intensa. Kazunori cita a hemoglobina muito baixa de uma anemia grave, ou uma hipoxemia, como exemplos de oxigênio insuficiente chegando ao músculo.
Complicações de cateter e cirurgia sob mesmo guarda-chuva
O terceiro grupo reúne os infartos ligados a procedimentos cardíacos, como intervenções por cateter e cirurgias, em que o evento decorre de uma complicação que compromete a circulação do coração. Antes, procedimentos percutâneos e cirurgia de revascularização tinham categorias separadas, com critérios que exigiam troponina cinco ou dez vezes acima do limite de referência.
A nova proposta uniformiza esses diagnósticos, abandona os múltiplos do marcador como base principal e passa a considerar complicações do procedimento dentro de uma janela de até 30 dias, com critérios objetivos de imagem e de lesão do músculo.
O antigo tipo 3 deixa de existir
A revisão não só cria grupos: também apaga uma categoria. O infarto tipo 3 nomeava a morte cardíaca em que o infarto era a causa provável, mas o paciente morria antes que os exames de confirmação pudessem ser feitos. Esses casos passam a ser enquadrados como primários, secundários ou relacionados a procedimento, conforme o contexto clínico ou os achados de autópsia, quando houver.
Exame de sangue não diz sozinho qual foi a causa
A troponina está no centro dessa investigação porque funciona como um marcador de lesão das células cardíacas uma proteína do músculo do coração que escapa para a corrente sanguínea quando essas células se lesionam. Pela nova definição, existe lesão miocárdica aguda quando seus níveis sobem e/ou caem ao longo das medições e ao menos um resultado ultrapassa o percentil 99 fixado como limite de referência do exame.
Isso, por si, não equivale a um infarto. A troponina também sobe em situações como miocardite, sepse, insuficiência cardíaca aguda, embolia pulmonar, hipertensão grave, síndrome de Takotsubo, AVC, crises epilépticas, exercício físico intenso e alguns tratamentos contra o câncer.
Mulheres passam a ter valores de referência próprios
A nova definição reforça o uso de limites de troponina específicos para cada sexo. O percentil 99 de referência costuma ser mais baixo entre mulheres, e aplicar um único ponto de corte aos dois sexos abre espaço para que lesões cardíacas infartos inclusive deixem de ser reconhecidas em algumas pacientes.
MINOCA vira ponto de partida, não conclusão
Outro conceito revisto é o MINOCA, sigla aplicada a pacientes com lesão cardíaca e coronárias sem obstrução importante. A 5ª definição passa a tratá-lo como "lesão miocárdica com artérias coronárias não obstrutivas" e, mais do que isso, como um diagnóstico de trabalho uma etapa, não o fim da linha.
Imagem ganha protagonismo
Os exames de imagem assumem um papel maior tanto para confirmar o infarto quanto para identificar seu mecanismo. A angiografia coronariana invasiva segue como referência para avaliar as coronárias em pacientes selecionados e pode revelar não só a obstrução, mas qual alteração aguda está por trás dela; conforme o caso, ecocardiograma, tomografia das coronárias e ressonância magnética cardíaca também entram.
Um diagnóstico possível onde faltam exames
O documento dedica atenção especial aos serviços de saúde sem acesso a exames laboratoriais e a métodos avançados de imagem, ponto que Mattar faz questão de destacar. Para esses lugares, a diretriz fixa critérios próprios: o diagnóstico pode ser presumido quando o paciente tem sintomas compatíveis com isquemia somados a alterações características no eletrocardiograma, como novas mudanças isquêmicas ou o surgimento de ondas Q patológicas.
Por que a mudança pode mexer nas estatísticas
Classificar um infarto não interfere apenas na ficha do paciente: é essa etiqueta que define como os casos entram nas bases de internação e mortalidade, como estudos clínicos selecionam participantes e como países comparam resultados. A nova classificação foi construída com a Organização Mundial da Saúde e propõe códigos da CID-11 capazes de diferenciar os infartos primários, secundários e relacionados a procedimentos, além de separar os eventos com e sem elevação do segmento ST no eletrocardiograma.
